这例心衰,90% 心内科医生没见过

2019-03-07 17:38 来源:丁香园 作者:
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心衰的病因差异很大,原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因,除心血管疾病外,非心血管疾病尤其是代谢性疾病也可导致心衰,识别这些病因、尽早采取相应治疗,往往可以有效逆转甚至治愈。

近期,我科成功诊治一例罕见长时间严重心力衰竭合并肺部感染患者,以期引大家注意。

病例情况

女性,68 岁,因「活动后胸闷、气短 3 年,加重 10 天」入院。

近 3 年来活动后胸闷、气短,耐力逐渐下降,伴精神倦怠、易出汗、便秘、食欲不振。入院前 10 天,感冒后胸闷、气短加重伴咳嗽、咳痰,量少,间断低热,低于 38.0℃,夜间不能平卧,急诊入我科。

即往史:无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。

查体:呼吸稍促,半卧位,双肺呼吸音粗,肺底可闻及少许湿性啰音,心界稍大,双下肢轻度水肿。

辅助检查

DR:两肺纹理增粗紊乱,心影增大;

电解质低钾、低钙及高磷:K+:2。6 mmol/L(正常值:3。5-5。5 mmol/L),血清 Ca2+:1。0 mmol/L(正常值:2。25---2。75 mmol/L),血磷:3。0 mmol/L(0。97-1。61 mmol/L);血 Mg²+正常范围:1。02 mmol/L(正常值:0。8-1。2 mmol/L);

BNP:25351。16ng/L 升高(正常值:<35ng/L);

D-dimer 稍高:1。13 mg/L(正常值:0-0。 55 mg/L);

肌钙蛋白稍高:Troponin I:0。07ng/(正常值:0-0。1 ng/ml);

心肌酶谱升高:肌酸激酶:1721.0U/L,肌酸激酶同工酶: 58.0U/L,乳酸脱氢酶:764.0U/L;

血常规白细胞及中性粒细胞升高:白细胞: 12.9*109/L,中性粒细胞及百分比:10.4 *109/L, 80.1%;

尿、便常规,肝、肾功能、血脂、凝血四项及肾功能正常;

心电图(图 1):ST 段及 QT 明显延长,「特征性」ST 段「平坦」延长,P 波与 T 波融合,QT/QTc = 600/660ms。

心脏超声:左室增大伴运动幅度弥漫性减低:EDD 55 mm,EF 37。2%;       

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图 1:外院心电图

初步诊断:1. 冠状动脉性心脏病 急性非 ST 段抬高型心肌梗死 killip 2 级 2. 肺部感染 3. 电解质代谢紊乱 低钾血症 低钙血症 QT 间期延长。

给予相应处理及抗感染治疗。

病情变化:入院第二天,突发呼吸困难,存在急性左心衰、高热伴肾功异常、严重低氧。

复查电解质报告危急值:钙:1。26 mmol/L;测量血压时发现:束臂加压试验(Trousseau 征)阳性(持续性双上肢张力痉挛,图 2);

追问患者病史,以往多次家中测量血压上肢出现手抽搐,支持严重低钙血症,复查心电图如下,同入院心电图存在特征性「特征性」ST 段「平坦」延长及 QT 延长,P 波与 T 波融合(图 3);

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图 2. Trousseau 征

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图 3. 住院复查心电图

经科内讨论及内分泌会诊后,积极完善检查,CT:甲状腺双侧叶钙化灶;甲状旁腺超声:右侧甲状旁腺下极低回声团。甲状旁腺激素:0。5 pg/ml( 11–54 pg/ml);内分泌九项、皮质醇节律、抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、甲状腺抗体均阴性。

修正诊断:1. 甲状旁腺功能减低(特发性):低钾、低钙、高磷血症 心功能Ⅳ 级 2. 肺部感染 I 型呼吸衰竭。

治疗

1. 葡萄糖酸钙连续静脉泵入 0.3Meq/min(5 支/天),并监测血清钙水平,后续(第二天)口服维 D 钙联合骨化三醇促进钙质吸收;

2. 头孢孟多联合左氧氟沙星抗感染、茶碱类解痉平喘;

3. 阿司匹林抗血小板、美托洛尔控制心室率及利尿减轻心脏负荷等治疗;

住院期间各种参数变化如下图所示(图 4),病情逐渐稳定好转,心功能明显改善,住院 20 天,出院前复查心脏超声提示左房稍大(3.8 cm),左室结构及心功能恢复正常(EDD:4.6 cm,EF 61%),二尖瓣少量返流;心电图:QT/QTc 明显缩短:488/527ms(图 5)。出院半年电话随访:现患者服用钙片、稳心颗粒及美托洛尔,当地查心脏超声未见异常,未见再次 抽搐、出汗等症。

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图 4. 住院期间各种参数变化

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图 5. 出院时心电图:ST 段及 QT 间期明显缩短,QT/QTc:588/527ms

讨论及诊治体会

1. 甲状旁腺功能减退、低钙血症与心肌受损机制如何?

主要造成心肌收缩力减低及心律失常

(1)PTH 与心肌细胞膜上受体结合,激活腺苷酸环化酶,在 Mg2+  条件下,ATP 转变为 cAMP 并使无活性蛋白激酶激活,进而激活磷酸化酶,引起心肌细胞通透性改变,Ca2+  进入心肌细胞,增强兴奋-收缩偶联,增强心肌收缩力;增加心肌内源性去甲肾上腺素释放:与异丙肾上腺素、苯肾上腺素等具有协同作用;甲状旁腺激素降低可导致正性变力、变时减弱。

(2)钙离子作为第二信使参与了心肌细胞膜兴奋时钙离子内流-肌浆网释放钙离子过程,钙离子与肌钙蛋白结合触发心肌细胞收缩的整个过程,血浆钙离子长时间降低,引发心力衰竭,再者,低钙血症增加肾钠的再吸收,导致液体滞留;

(3)心肌细胞膜内外钙离子浓度差减小,钙离子内流减慢,电位平台期 ST 段及 QT 间期延长,T 波平坦或倒置,一般不引起心律失常,重度低钙合并低钾可出现 T 波电交替以及诱发尖端扭转性室速(torsades de pointes)、传导阻滞甚至室颤死亡,当血钙恢复后,ST 段很快恢复正常。ST 段平直延长均与钙离子通道功能和结构异常相关,需要和先天性 Long-QT 3(图 6)、long QT 8(Timothy Syndrom)(图 7)鉴别:

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图 6. 先天性 Long-QT 3

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图 7. 先天性 long QT 8,功能性 2:1 房室传导阻滞,T 波电交替 (TWA)(来源:Yuanfeng Gao, et al. Inhibition of Late Sodium Current by Mexiletine A Novel Pharmotherapeutical Approach in Timothy Syndrome.)

2. 甲状旁腺功能减退性心脏病的诊断流程及标准如何?

甲状旁腺功能减退性心脏病诊断标准:

(1)甲状旁腺功能减退诊断明确,且长期未获有效治疗;

(2)隐匿出现心脏增大及充血性心力衰竭,心电图提示 ST 段及 QT 间期延长;

(3)有效控制甲状旁腺功能减退后心力衰竭症状得以纠正;

(4)排除引起心肌病的其他病因:高危患者冠脉造影检查除外冠状动脉粥样硬化性心脏病;  

附加知识:如何明确诊断甲状旁腺功能减退

甲状旁腺功能减退(Hypoparathyroidism):甲状旁腺激素 ( PTH) 分泌过少而引起一组临床综合征,存在低钙、高磷、血清免疫活性 PTH( iPTH) 减少甚至测不到伴有低钙引起神经肌肉兴奋性增高(烦躁、易激惹、抑郁或精神异常),长期严重低钙造成心脏扩大出现心力衰竭。甲状旁腺功能减退可分为三类:

(1)全甲状腺切除术后:最常见,容易识别,20%-30% 可能出现暂时性甲旁减,约 3% 会出现永久性甲旁减,此类患者多数不易漏诊或误诊。

(2)特发性甲旁减:与自身免疫性因素有关,严重低钙易被忽视造或成误诊漏诊。此患者无手术史,三年来,精神倦怠、易出汗伴便秘、食欲不振等典型病史,查体可见 Trousseau 征阳性(持续性双上肢张力痉挛);血钙严重降低:1.0 mmol/l 并甲状旁腺激素水平升高:0.5 pg/ml( 11–54 pg/ml),经补钙等综合治疗心衰迅速好转可明确此类。

(3)假性甲旁减:遗传性因素,非常罕见。

甲状旁腺功能减退诊断流程与评估:

首先:血清严重低钙并血磷升高,血浆蛋白正常范围,进一步排除肾功能衰竭,明确血 PTH 降低,如正常范围,也不能排除。因此,对于低钙血症患者按照以下流程进行评估可使多数患者得到正确诊断及治疗(图 8)。

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图 8. 甲状旁腺减退症及假性甲状旁腺减退症诊疗流程(来源:甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。HP:甲状旁腺功能减退症;PHP:假性甲状旁腺功能减退症;PTH:甲状旁腺素;250 HD:25 羟维生素 D)

3. 甲状旁腺功能减退性心脏病治疗及预后如何?

治疗流程图如下(图 9)

  • 少见的几类不用激素替代治疗的内分泌疾病之一,需终生补钙和随访。

  • 甲状旁腺激素:美国指南推荐补充,似乎有效地控制血浆钙水平,缺乏证据指南不推荐;

  • 规范化终生补钙和 1-羟基维生素 D3(骨化三醇);

  • 门诊随访:注意血钙和磷水平平衡,防止高钙血症及高钙性肾、血管损伤发生;同时服用 ACEI、倍他受体阻断剂及螺内酯等药物;

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来源:欧洲内分泌学会:成人慢性甲状腺功能减退治疗指南

要点总结

引起临床医师对甲状旁腺功能减退症引起低钙性心肌病注意:

(1)甲状旁腺功能减退引起持续低钙血症是「罕见」「可逆」性扩张型心肌病,钙离子水平恢复,心脏功能可快速改善,在心力衰竭鉴别诊断中引起注意;

(2)甲状旁腺切除术后、放疗后、甲状旁腺功能亢进症继发饥饿性骨综合征为最常见病因,原发自身免疫基础或基因突变引起少见,可发现骨骼畸形;

(3)临床表现可变性大,与低钙血症严重程度成正比;症状轻微且隐匿,表现为多汗、乏力及焦虑,临床医生往往「视而不见」,存在低钙血症相关手足搐动、喉痉挛与癫痫发作、严重心力衰竭合并感染及多脏器功能衰竭和室性心律失常,预示着病情严重预后不佳;

(4)其他类型扩张性心肌病,长时间使用利尿剂或者营养差等原因合并低钙血症,可促进心力衰竭进展。

参考文献

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3. Brandi ML, et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2273-83

4。 Bollerslev J, et al。 European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism inadults。 Eur J Endocrinol。 2015 Aug。 173 (2):G1-G20。

5。 Bilezikian JP, etal。 Management of hypoparathyroidism: present and future。 J Clin Endocrinol Metab。 2016,101(6):2313-24

6。 Mariska Vlot, Margriet de Jong, Pim de Ronde。et al。A surprising cause of reversible dilated cardiomyopathy。 BMJ。2014, doi:10。1136/bcr-2013-203512

7。  中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南。 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。 2018, 11 (4):323-337

8. 2018 年中国心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.2018,10(46):760-789

编辑: 孙建波

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